個(gè)人德國(guó)研修工作總結(jié)

   沈劍耀 紹興市中心醫(yī)院 心內(nèi)科

感謝衛(wèi)生部人才交流中心的幫助，使得我有幸于2014.2-2014.4能夠前赴德國(guó)帕德博恩圣約翰主教醫(yī)院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）進(jìn)行為期3個(gè)月的學(xué)習(xí)交流。

帕德博恩（Paderborn）是德國(guó)北萊茵-威斯特法倫州的城市，大約有14萬(wàn)人，是帕德博恩縣的首府，相對(duì)于國(guó)內(nèi)的城市而言，它只是個(gè)小鎮(zhèn)。該市得名于帕德河（Pader），Born是泉的意思，帕德博恩有泉二百處之多，即使在十冬臘月也不會(huì)結(jié)冰。帕德博恩主要以其悠久的歷史著稱，市中心突出的建筑物是一座具有700年歷史的大教堂，自1929年以來(lái)就是紅衣主教的所在地，它的宗教影響已經(jīng)不僅限于北威州之內(nèi)了。帕德博恩社會(huì)治安良好是出了名的，1641年這里建立了威斯特法倫州第一所大學(xué)并設(shè)有神學(xué)系，1972年又建立了一所新的大學(xué)：帕德博恩綜合大學(xué)。學(xué)校的重點(diǎn)是理工科專業(yè)，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、過(guò)程工藝及橡塑技術(shù)、機(jī)械工程等專業(yè)在國(guó)內(nèi)名列前茅，著名的“西門子-尼克思道夫計(jì)算機(jī)研究所”就設(shè)在該校。帕德博恩大學(xué)的計(jì)算機(jī)科學(xué)系在國(guó)際學(xué)術(shù)界享有很高的聲譽(yù)。例如，在美國(guó)計(jì)算機(jī)協(xié)會(huì)最近公布的一個(gè)排名中，該系的軟件工程名列世界第十六位，德國(guó)第一位。

我所在的帕德博恩圣約翰主教醫(yī)院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）成立于1862年，圣約翰主教于1863年開(kāi)始工作，當(dāng)時(shí)他的主要任務(wù)是“保護(hù)流落在帕德博恩沒(méi)有受到特別關(guān)注的老人，窮人，病人，體弱多病，被遺棄或其他有需要的人”。因此，發(fā)展到如今，這是一家為老人，兒童及青少年服務(wù)的區(qū)域醫(yī)院，并作為培訓(xùn)健康護(hù)理和社會(huì)保健專業(yè)人員的教育中心。醫(yī)院有300多張床位，約有1100名工作人員服務(wù)在該院九個(gè)區(qū)域中心（內(nèi)科、外科、血管中心、婦產(chǎn)科、老年病科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科、放射科、理療科）。和國(guó)內(nèi)的醫(yī)院不同，醫(yī)院的最高法定機(jī)構(gòu)是董事會(huì)，其成員都是志愿者，并協(xié)助董事會(huì)開(kāi)展工作，進(jìn)行監(jiān)督和提出建議。

我進(jìn)修所在的血管中心是醫(yī)院的特色專科，始建于2003年，由內(nèi)科介入醫(yī)生和血管外科醫(yī)生共同管理，由兩個(gè)主任醫(yī)師：伯恩哈德（Dr. med. Bernhard Herwald，外科）以及約亨醫(yī)生（Dr. med. Jochen Matzke）共同領(lǐng)導(dǎo)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)外科的完美合作，共同為患者制定最佳的治療方案。血管中心具備現(xiàn)代化的獨(dú)立綜合醫(yī)療區(qū)域，包括病房，DSA導(dǎo)管室，手術(shù)室，閱片室，心電圖室，超聲室，起搏器程控室等等，并獲得了德國(guó)社會(huì)-血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（DGA）認(rèn)證。血管中心每周一至周四都有血管門診接收從家庭醫(yī)生、診所和急救中心轉(zhuǎn)診的血管病患者，主要從事血管壓力測(cè)定、動(dòng)靜脈造影、血管內(nèi)溶栓、靜脈曲張硬化治療、外周血管PTCA、EVAR、起搏器植入及程控隨訪、血管搭橋等。

剛到這家醫(yī)院報(bào)到的時(shí)候，第一印象是醫(yī)院好小，和國(guó)內(nèi)醫(yī)院的衛(wèi)生院一般大小，而且門診好安靜，幾乎沒(méi)什么病人見(jiàn)到，可謂門可羅雀，可是奇怪的是病房里卻滿滿當(dāng)當(dāng)都是病人，幾乎沒(méi)有空床。后來(lái)了解深入了，才知道德國(guó)的醫(yī)院有兩種，一種是綜合性大醫(yī)院，另一種是?？漆t(yī)院（幾乎都帶有教會(huì)性質(zhì)）；前者為數(shù)較少，均為大學(xué)附屬醫(yī)院，分布在全國(guó)各州府和大城市，后者準(zhǔn)確點(diǎn)應(yīng)該稱作“準(zhǔn)?？漆t(yī)院”：科室設(shè)置不全，往往只有某幾個(gè)?？疲珜？票容^強(qiáng)大。我所在的醫(yī)院就屬于后者，血管中心即是它的特色?？?，也是醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)。德國(guó)的病人都有自己的家庭醫(yī)生（Praxis和?？?span lang=EN-US>Praxis，也就是我們說(shuō)的社區(qū)醫(yī)生），是不允許直接到?？漆t(yī)院去看病的，除非是急診。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認(rèn)為需要送?？漆t(yī)院處理的時(shí)候會(huì)聯(lián)系專科醫(yī)院，預(yù)約就診時(shí)間，安排大型檢查或住院治療。所以這里的醫(yī)院沒(méi)有專門的門診部，只有設(shè)置在病房里的為數(shù)不多的普通門診、急診和專家門診，候診處也只有極少數(shù)的病人在等候，一般一個(gè)醫(yī)生一天也就看3-5個(gè)病人，以保證質(zhì)量。而一些大型的醫(yī)學(xué)中心甚至有自己的直升飛機(jī)救助隊(duì)和急救中心，幾乎每天都執(zhí)行急診病人的接送，可以快速接送處理重癥急診病人，這在我們國(guó)內(nèi)是匪夷所思的。

德國(guó)醫(yī)院醫(yī)生等級(jí)森嚴(yán)，科室主任（Director）只有一個(gè)，是學(xué)術(shù)權(quán)威和管理決策者和最終決定者，具有最高權(quán)威，而不是像國(guó)內(nèi)，科室事務(wù)決定權(quán)基本在領(lǐng)導(dǎo)手中。在德國(guó)，科室需要招聘什么人，安排什么人入科進(jìn)修，開(kāi)展什么手術(shù)，都是科主任說(shuō)了算，院長(zhǎng)要到科室參觀都需要經(jīng)過(guò)科主任的批準(zhǔn)，這在國(guó)內(nèi)是很不可思議的。每個(gè)科室主任都配備有專職秘書(shū)，負(fù)責(zé)科室的內(nèi)部和外部事務(wù)以及主任專家門診的預(yù)約安排、科室醫(yī)生工作安排、主任和中級(jí)醫(yī)師手術(shù)記錄的整理打印等等；教授可以有多個(gè)，但是由于晉升教授的條件苛刻，一般都集中在大型的附屬醫(yī)院，準(zhǔn)?？漆t(yī)院一般沒(méi)有或者只有一個(gè)教授；科室內(nèi)醫(yī)生的等級(jí)可分為：主任醫(yī)師（Chefärzte）、資深醫(yī)師（Oberärzte，簡(jiǎn)稱OA，相當(dāng)于主治醫(yī)師）、普通?？漆t(yī)生（Ärzte），還有助理醫(yī)師（AssistenzÄrzte，相當(dāng)于我們的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師），沒(méi)有副主任和副主任醫(yī)師這個(gè)級(jí)別。德國(guó)上下級(jí)關(guān)系分明，下級(jí)必需絕對(duì)服從上級(jí)的指示和安排。

我起初每天跟著老師們7點(diǎn)半上班，八點(diǎn)半之前查房、處理病房事務(wù)；八點(diǎn)四十五分交班，交班后跟著去ICU查房；九點(diǎn)半是享受早餐和咖啡的時(shí)間，享受完后處理出院病人、給社區(qū)醫(yī)生寫信（相當(dāng)于出院小結(jié)），或者門診看預(yù)約病人，必要時(shí)安排住院和手術(shù)；十二點(diǎn)半到一點(diǎn)半是午餐時(shí)間，一點(diǎn)半是中午交班時(shí)間，之后會(huì)接診一些病人，包括門診和急診患者。下午四點(diǎn)晚交班，四點(diǎn)半下班，但是德國(guó)醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度很大，我經(jīng)?？吹结t(yī)生們上班像機(jī)器一樣運(yùn)轉(zhuǎn)，停不下來(lái)。雖然這里的醫(yī)生寫病歷基本是語(yǔ)音輸入，管床數(shù)也不多，但由于病人住院時(shí)間短，寫病歷所耗的時(shí)間也不少，加上打針、換藥、問(wèn)診、體檢、醫(yī)患交流、術(shù)前談話等等，每天總會(huì)拖到很晚才能下班。在我眼中，德國(guó)的醫(yī)生似乎是全能的，不僅會(huì)看病，還會(huì)打針，會(huì)超聲，會(huì)內(nèi)鏡，理論和臨床功底都很深?？剖依锎蟛糠轴t(yī)生都能用英文交流，但是每天交班和查房都用德語(yǔ)，除非另用英語(yǔ)解釋，不然很多都聽(tīng)不懂，只能結(jié)合片子、肢體語(yǔ)言以及與英語(yǔ)類似的德語(yǔ)拼寫來(lái)猜測(cè)大半。

主要在血管中心從事心內(nèi)科介入的醫(yī)生有：

1. Dr. med. Jochen Matzke：主任醫(yī)師，兼科主任，有自己的辦公室和專職秘書(shū)，大家稱Boss，有事情找他必須提前預(yù)約。Dr. Matzke長(zhǎng)得胖胖的，圓臉，灰白須，走路一搖一擺，很有威嚴(yán)，但平時(shí)工作很風(fēng)趣，喜歡開(kāi)玩笑，喜歡在手術(shù)時(shí)聽(tīng)音樂(lè)，做完手術(shù)時(shí)不時(shí)來(lái)一段我聽(tīng)不懂的高音曲子。記得剛到科室報(bào)道，Dr. Matzke 親切的和我握手，然后指著他懸掛在辦公室墻上的牛頭興奮地告訴我，這是他親自打回來(lái)的獵物。他還拿出一堆中華煙、毛主席像章、毛主席語(yǔ)錄，情緒激動(dòng)地告訴我，這是以前到這個(gè)科室來(lái)進(jìn)修的中國(guó)醫(yī)生帶給他的，他很喜歡，而且他很喜歡毛主席這個(gè)人。他英語(yǔ)講得不是很好，要仔細(xì)聽(tīng)才能聽(tīng)懂，但是他的肢體語(yǔ)言很豐富，顯得很可愛(ài)。他的體型雖然龐大，但做手術(shù)時(shí)卻很流暢，雙手似乎比中國(guó)女子的手還要精細(xì)，普通一個(gè)手術(shù)下來(lái)就幾分鐘，前后貫穿，一氣呵成，似乎信手拈來(lái)，毫不費(fèi)力。在德國(guó)與中國(guó)不同，一般血管介入手術(shù)都是一個(gè)醫(yī)生做，最多由一個(gè)護(hù)士做臺(tái)上的助手，很少找別的醫(yī)生幫忙，而不是像國(guó)內(nèi)一樣至少2、3個(gè)醫(yī)生需要上臺(tái)。但是當(dāng)別的主治醫(yī)生遇到難題時(shí)也會(huì)找Dr. Matzke，總能被他輕而易舉地解決。

2 . Dr. med. Jörg Stachowitz：主治醫(yī)師， 從另外一個(gè)大醫(yī)院受聘而來(lái)，長(zhǎng)得很高大，典型的德國(guó)人外型，英語(yǔ)很溜，善于溝通，非常風(fēng)趣。擅長(zhǎng)心臟起搏器植入和程控，精通各種廠家的起搏器程控儀操作，和每一位患者都很熟的樣子，笑臉相迎，寒暄，手術(shù)或者程控完后又相互握手，熱情告別，很有紳士風(fēng)度。手術(shù)時(shí)很熟練，非常熱愛(ài)本職工作，手術(shù)時(shí)喜歡問(wèn)我很多問(wèn)題，有時(shí)候甚至自問(wèn)自答，教會(huì)了我不少東西。他對(duì)于中國(guó)的醫(yī)療體系不是很了解，但是很感興趣，喜歡聽(tīng)我講國(guó)內(nèi)醫(yī)生的生活和工作狀態(tài)，對(duì)中國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)生的暴力行為很不能理解。在他看來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療狀況似乎不適合于醫(yī)生生存，經(jīng)常建議我想辦法到德國(guó)或者其他國(guó)家做醫(yī)生。Dr. Stachowitz 雖然不是我的導(dǎo)師，但是帶我的時(shí)間最長(zhǎng)，教我的時(shí)候最認(rèn)真，教我的東西最多，非常Kind。

3. Dr. med. Mahmud Scharkrouf：主治醫(yī)師，是我此次德國(guó)進(jìn)修時(shí)名義上的導(dǎo)師，與我同年，大額頭，絡(luò)腮胡，喜歡穿球鞋，很顯年輕。似乎英語(yǔ)不是很好，話不多，顯內(nèi)向，似乎比較Shy，所以溝通很少。但是只要我有什么手術(shù)上面的問(wèn)題問(wèn)他，他總會(huì)連比帶劃地盡量讓我明白他的意思。

4. Dr. med. Olaf Schibille：主治醫(yī)師，瘦長(zhǎng)臉，人很高，相對(duì)于德國(guó)普通人來(lái)說(shuō)很瘦，外號(hào)“瘦猴”，很嚴(yán)謹(jǐn)，做事風(fēng)風(fēng)火火，會(huì)很主動(dòng)地和我探討手術(shù)中的問(wèn)題，問(wèn)我下一步應(yīng)該怎么辦，很認(rèn)真地聽(tīng)取我的意見(jiàn)，如果不認(rèn)同，會(huì)告訴我原因是什么，然后繼續(xù)和我探討，直到意見(jiàn)一致為止。

5. Dr. med. Hiltrun Erle：主治醫(yī)師，典型歐美女子外表，但是體型不大，長(zhǎng)得很漂亮，記得她有一天請(qǐng)大家吃巧克力的時(shí)候，我震驚地聽(tīng)別人告訴我那天是她五十周歲生日，我原以為她就四十左右。我們交流不多，據(jù)說(shuō)脾氣很大，很直，能和Boss吵架，欽佩。  

德國(guó)醫(yī)院每天上班時(shí)間早，導(dǎo)管室每天早上七點(diǎn)半就開(kāi)始手術(shù)，所以進(jìn)修期間我大部分時(shí)間都是每天天不亮就起床，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)導(dǎo)管室準(zhǔn)備每一天學(xué)習(xí)的開(kāi)始，特別是夏季，德國(guó)實(shí)行夏令時(shí)，七點(diǎn)半相當(dāng)于原來(lái)的七點(diǎn)鐘，到達(dá)醫(yī)院天都沒(méi)完全亮起來(lái)。導(dǎo)管室每天的手術(shù)單子都在前一天就打印出來(lái)，貼在墻上，然后由Boss安排手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)。每天的手術(shù)安排從幾個(gè)月前就開(kāi)始預(yù)約，醫(yī)院有專門的軟件進(jìn)行匯總整理，類似于國(guó)內(nèi)的備忘日歷，但是明顯比國(guó)內(nèi)正規(guī)、工整、清晰和流暢很多，況且國(guó)內(nèi)沒(méi)有這種專用于手術(shù)預(yù)約的日歷軟件。由于這里的介入中心是內(nèi)外科聯(lián)合，所以經(jīng)常見(jiàn)到內(nèi)外科聯(lián)合的大手術(shù)，每次有這種手術(shù)之前，前一天都會(huì)有一個(gè)內(nèi)外科的聯(lián)合會(huì)議，討論病人的病情，如何實(shí)施手術(shù)，以及相關(guān)的一些細(xì)節(jié)。每周三中午，科室都會(huì)有小講課，講一些與患者病情密切相關(guān)的內(nèi)容或者專業(yè)前沿進(jìn)展等，而每周四下午，醫(yī)院都會(huì)組織全院會(huì)議，探討疑難病例或者誤診誤治病例。與國(guó)內(nèi)不同的是，雖然講解的是一些比較嚴(yán)肅的話題，但是只要是會(huì)議，都有咖啡、茶點(diǎn)、水果，在相對(duì)輕松的環(huán)境中探討和學(xué)習(xí)。德國(guó)的醫(yī)院只要有醫(yī)生或者護(hù)士辦公室，必然會(huì)有對(duì)應(yīng)的飲食間提供咖啡，飲料，面包機(jī)等等。甚至于，在手術(shù)中，大醫(yī)生們都喜歡邊聽(tīng)輕音樂(lè)邊手術(shù)，一方面緩解患者的精神緊張，另一方面，也給手術(shù)的大夫一個(gè)愉快的工作環(huán)境。

導(dǎo)管室手術(shù)主要有幾類：

1.單純心內(nèi)科外周血管介入治療：包括靜脈造影，血管內(nèi)溶栓，上肢/下肢動(dòng)脈介入和頸動(dòng)脈介入治療等。每天大概有3-8例左右，如果當(dāng)天安排有內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)時(shí)就相對(duì)少一些。每天早上當(dāng)日手術(shù)病人的所有資料就送達(dá)導(dǎo)管室，包括本院病歷，外院資料和影像資料等。每一個(gè)病人手術(shù)前護(hù)士都將患者資料放在特定的地方供手術(shù)醫(yī)生查閱，將影像資料放在放射顯影窗供醫(yī)生瀏覽。術(shù)前的準(zhǔn)備工作都由導(dǎo)管室護(hù)士完成，包括體位安排、消毒、鋪單、器械準(zhǔn)備、術(shù)中助手，甚至術(shù)后的壓管，幾乎是全能的。手術(shù)醫(yī)生只需要上臺(tái)穿刺、手術(shù)，然后拔管走人就行了，忒瀟灑。每次的手術(shù)都很順利，3個(gè)月來(lái)基本沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有未成功的。

2. 內(nèi)外科聯(lián)合外周血管介入治療：分兩種，一種是穿刺部位也存在血管病變，只需要外科將病變血管暴露即可，然后就上鞘，由內(nèi)科醫(yī)生接手，內(nèi)科手術(shù)完后再由外科醫(yī)生處理局部血管并縫合。另一種是EVAR，由于穿刺鞘很粗，需要外科將兩側(cè)股動(dòng)脈打開(kāi)后才能將支架置入?；久刻於加羞@些手術(shù)安排。

3. 永久性起搏器植入：包括單腔、雙腔起搏器，以及ICD、CRT、CRTD植入等。在這家醫(yī)院，起搏器植入并不多，僅Dr. Stachowitz一人進(jìn)行這些手術(shù)，平均一周2-5例，雖然手術(shù)例數(shù)相對(duì)較少，但是長(zhǎng)年累月下來(lái)，每天程控隨訪的患者卻很多，把Dr. Stachowitz累得直喘氣。

在短短三個(gè)月進(jìn)修期間，不僅得到了德國(guó)老師、同行們的熱情招待和指導(dǎo)，而且深刻地感受到了德國(guó)人民不同于國(guó)內(nèi)的生活環(huán)境和生存理念。在德國(guó)，公共交通系統(tǒng)非常發(fā)達(dá)，所有火車站臺(tái)都是開(kāi)放的，乘客可以在自動(dòng)售票機(jī)上自行打印行程單和購(gòu)票，并且在各個(gè)火車站大廳和每個(gè)站臺(tái)都有列車時(shí)刻表和即將到達(dá)列車的電子顯示牌，非常方便查詢。乘客可以根據(jù)時(shí)刻表尋找自己需要搭乘火車的站臺(tái)，列車到站后自行上車。甚至于，有時(shí)候需要在好幾個(gè)車站轉(zhuǎn)車，行程單上會(huì)詳細(xì)列明需要換車的車站，以及兩列列車的間隔時(shí)間。德國(guó)的火車到站時(shí)間都非常準(zhǔn)確，有一回兩列火車間只有3分鐘的換車時(shí)間，我都從容不迫地做到了，可見(jiàn)德國(guó)列車的調(diào)度水平是多么地完善。不僅是火車，德國(guó)的公交車、有軌電車的車次都非常規(guī)律、準(zhǔn)確，完全按照每個(gè)站臺(tái)上記錄的時(shí)間到達(dá)，上下班完全不用擔(dān)心趕不上車子。德國(guó)人的自律性和公德心也非常好。記得有一次我在擁擠的二等車廂忙亂地尋找座位時(shí)，驚訝地發(fā)現(xiàn)另一節(jié)車廂空無(wú)一人，仔細(xì)一看原來(lái)是一等車廂，買了二等座的德國(guó)公民是堅(jiān)決不會(huì)去坐一等座的。相比國(guó)內(nèi)的國(guó)民素質(zhì)，當(dāng)時(shí)我是非常震撼而汗顏的。

另外，德國(guó)人周日是休息的，所有商場(chǎng)和超市都關(guān)門，只有一些飯館、酒吧還會(huì)開(kāi)門。對(duì)于德國(guó)人來(lái)說(shuō)，周日是家庭日，需要陪伴家人，或結(jié)伴旅游，或互相串門。德國(guó)人一般都有自己的小別墅和后花園，每個(gè)窗臺(tái)上都妝點(diǎn)著各式鮮花和盆景。和家人一起修剪花園、裝飾房間、花園活動(dòng)和聚餐占用了德國(guó)人大部分的業(yè)余時(shí)間，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，家庭永遠(yuǎn)是第一位的，而不是像國(guó)內(nèi)一樣，總是利用各種追求事業(yè)或者金錢的借口來(lái)犧牲家庭，看似是為了家庭，事實(shí)上永遠(yuǎn)把家庭放在了最后一位。

盡管進(jìn)修已經(jīng)結(jié)束，又回到了我們可愛(ài)又可恨的家園，但是德國(guó)所帶給我方方面面的感觸將逐漸融入我的生活，并將潛移默化地影響我身邊的人。