英國進修學(xué)習(xí)體會

紹興市中心醫(yī)院骨科  方斌

2014年6月7日至9月1日，本人有幸入選省衛(wèi)計委組織的赴英學(xué)習(xí)團隊，在英國西南地區(qū)Southmead醫(yī)院學(xué)習(xí)三個月。該醫(yī)療中心是西南地區(qū)的創(chuàng)傷中心，地處兩條主干高速公路交叉處，因此創(chuàng)傷水平很高，主要強勢領(lǐng)域有神經(jīng)外科、創(chuàng)傷骨科、矯形骨科、腎移植等，特別是醫(yī)院的神經(jīng)外科，在英國地區(qū)享有盛譽。雖然三個月時間很短暫但體會還是比較深刻，特別是醫(yī)患關(guān)系方面，與國內(nèi)相比，英國的醫(yī)患關(guān)系相當融洽，關(guān)鍵還是醫(yī)療活動中的告知和溝通做得比較好以及醫(yī)療資源配置有關(guān)。英國是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系，施行全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，目前是世界上最有效和最公平的醫(yī)療服務(wù)體系之一。由于自己向來不大會寫長篇大論，現(xiàn)從以下幾個方便談?wù)勥@次學(xué)習(xí)和生活體會。

一、醫(yī)生培訓(xùn)系統(tǒng)

在英國所有醫(yī)學(xué)院校學(xué)制和國內(nèi)相似但進入醫(yī)院工作并非要求碩士或博士學(xué)歷，并且他們碩士或博士學(xué)位無入學(xué)考試只要申請和consultant推薦，碩士學(xué)制一年但博士至少三年。本科院校畢業(yè)后各學(xué)校根據(jù)學(xué)員申請安排到不同醫(yī)院和相關(guān)學(xué)科進行培訓(xùn)，新的培訓(xùn)體系開始兩年為foundation階段即F1和F2，然后進入為specialty training階段，全科醫(yī)師（GP）培訓(xùn)期為3年（即學(xué)校畢業(yè)后總共5年時間）可進入臨床工作通常是社區(qū)門診，在這5年培訓(xùn)期間每個部門都必須合格完成并進行考核，否則培訓(xùn)延遲。?？漆t(yī)師培訓(xùn)分為registrar（相當于我們住院醫(yī)師）和consultant（相當于我們主任醫(yī)師）兩種級別，住院醫(yī)師培訓(xùn)時間為至少6年，對于骨科醫(yī)師來說，前3~4年所有骨科均需輪轉(zhuǎn)（包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱及顯微整形外科），后2~3年專業(yè)方向培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束才能申請成為consultant，因此成長為consultant的時間至少為8年。但這只是最基本的時限，大部分醫(yī)生成長為consultant需要10~15年，原因有二，一是并不是你申請在你所向往的醫(yī)療中心培訓(xùn)的時候都能夠及時得到結(jié)果，有時候需要等待數(shù)年才能有培訓(xùn)的機會，二是根據(jù)醫(yī)療資源不同醫(yī)院的consultant職位數(shù)目不同，因此要么等待直到上一個consultant走人或者醫(yī)院增加consultant數(shù)量，要么去其他醫(yī)院申請。

二、NHS體系簡介

NHS體系（全民健康體系National Healthy System）是英國政府部門統(tǒng)籌規(guī)劃的醫(yī)療體系，是全球免費醫(yī)療的典范。以下就我所了解的幾個部分說說一些感想。

免費醫(yī)療的實施：每一位患者自出生起直至死亡，所有病歷均有社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner）掌管，其關(guān)系是一一對應(yīng)的，社區(qū)醫(yī)生負責(zé)每一位患者的終身保健和醫(yī)療，了解其所管轄病人從出生開始到終了的所有疾病經(jīng)過，當患者生病時，除了急診，GP負責(zé)首診，醫(yī)院不允許平診患者掛號，只能由GP介紹病人到公立醫(yī)院或者私立醫(yī)院就診，不管哪種，均需要有介紹，一方面患者不了解consultant，另一方面，不介紹，你就沒有就診號和就診時間地點，其一般有自己比較熟悉的consultant聯(lián)系，這是常規(guī)診療經(jīng)過，醫(yī)療費用有GP先行支付，再向政府部門報銷（公立醫(yī)院）或個人索?。ㄋ搅⑨t(yī)院），如果你認識consultant，可以自行尋找consultant，但出于禮貌，也需要告知GP獲取介紹函，同時更方便報銷醫(yī)療費用，因此GP權(quán)利很大，如果不聽從GP安排，可以拒付醫(yī)療費用。

NHS體系中薪酬制度：在?？漆t(yī)院，薪酬與工作量無關(guān)，只和級別有關(guān)，下面的表格是體系中Band1~9的具體薪酬，一般門衛(wèi)、護工起步薪酬可能為Band1~2，護士Band3~4、住院醫(yī)師Band5、主任醫(yī)師Band8~9，有些崗位其薪酬可能封頂為某一個Band，大部分崗位根據(jù)本年度工作量和工作時間可以申請較高級別的薪酬，審核后即按下一級別發(fā)放；社區(qū)醫(yī)院，GP的起步薪酬較住院醫(yī)生略高，大概為Band6~7，同時根據(jù)社區(qū)管轄病人數(shù)量及工作時長有不同差異，政府部門還根據(jù)GP每年度報銷的醫(yī)療費用調(diào)整其薪酬，如果一個社區(qū)的保健工作做得好，每年報銷的醫(yī)療費用低，那么相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生收入也越高，這樣就形成一種激勵機制，形成良性循環(huán)。

NHS的弊端：英國NHS體系由政府部門統(tǒng)籌，在免費醫(yī)療的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了教的的國家總醫(yī)療投入（在發(fā)達國家中，醫(yī)療投入占GDP較低），同時保證了醫(yī)療質(zhì)量。但是官方新聞也報道了不少該體系的弊端。其一、在專科醫(yī)院，由于薪酬與工作量掛鉤，大部分醫(yī)護工作人員為了獲得較高級別的薪酬或者為了獲取更多的經(jīng)驗，都會積極收治病人，由于醫(yī)患關(guān)系較為和諧，不管是增加診治經(jīng)驗也好，發(fā)表學(xué)術(shù)文章提高知名度也好，醫(yī)師大部分不會推諉高風(fēng)險患者，但對于護工人員來說，就存在懈怠現(xiàn)象，曾經(jīng)就有由于護工人員的懈怠導(dǎo)致部分老年病患死亡的丑聞報道；其二、盡管相對于私立醫(yī)院的高額診費，公立醫(yī)院免費醫(yī)療成為英國公民的驕傲，但同時診療過程也十分漫長，往往一個CT、MRI需要預(yù)約2~3周，一臺手術(shù)需要預(yù)約數(shù)月，甚至由于急診手術(shù)的加入，平診手術(shù)需要反復(fù)預(yù)約，漫長的等待時間飽受詬病。

三、個人學(xué)習(xí)情況：

三個月的時間比較短暫，本來我申請的是脊柱退變性疾病的診治，被安排在神經(jīng)外科脊柱組，后來在另一位consultant的幫忙下，又同時聯(lián)系了矯形外科脊柱組、創(chuàng)傷骨科等其他科室輪轉(zhuǎn)，由于手術(shù)量大，除了早交班，大部分時間均在手術(shù)里度過，病房及門診去的比較少。Southmead醫(yī)院的神經(jīng)外科總共有3個consultant做脊柱手術(shù)，涉及頸椎病前后路減壓固定、部分腰椎管狹窄減壓手術(shù)、脊柱椎管內(nèi)腫瘤、合并脊髓損傷的脊柱外傷急診手術(shù)等，有兩個手術(shù)間，平均每周有6~8臺手術(shù)；矯形外科脊柱組有5個consultant，主要治療中重度腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎矯形、重度腰椎管狹窄減壓、不涉及脊髓損傷的脊柱創(chuàng)傷等等，有一個專門手術(shù)間，平均每周有近10~15臺手術(shù)；創(chuàng)傷骨科基本上診療范圍與國內(nèi)創(chuàng)傷骨科相似，涉及四肢長骨骨折及骨盆髖臼骨折的治療，有2個專門手術(shù)間，每日均有4~6臺手術(shù)開展；另外尚有關(guān)節(jié)矯形的2間手術(shù)室（專門行肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)置換）和顯微整形的手術(shù)室（專門行手外傷、神經(jīng)肌腱、皮瓣修復(fù)等手術(shù)），由于時間緊迫，且在不同的樓層，沒有機會參觀學(xué)習(xí)。

每日的早交班神經(jīng)外科、脊柱外科和骨科的風(fēng)格均不一樣，不過大體上都是由一位或兩位影像學(xué)consultant、涉及手術(shù)的麻醉醫(yī)生、專科醫(yī)生和護士參加，不相關(guān)的人員可以不參加交班。由值班或管床的醫(yī)生簡單匯報新病人病史，同時瀏覽患者的影像學(xué)資料，決定當天的手術(shù)或討論術(shù)后患者的基本病情，由于NHS體系內(nèi)的影像學(xué)資料全國聯(lián)網(wǎng)，因此患者不需要反復(fù)檢查，基本上在一家醫(yī)院就可以看到其他醫(yī)院的圖像。由于管床醫(yī)生的不一樣，因此經(jīng)常有不同的聲音在會場不同角落傳來，很有意思，會場也經(jīng)常有人走動，往往如果下一個交班病人跟自己無關(guān)，就有醫(yī)護離場的現(xiàn)象出現(xiàn)，整個交班氣氛比較活躍和放松。

交班完畢就是簡單查房，然后9點左右進手術(shù)室開始手術(shù)?；颊呗樽淼臅r候一般只允許麻醉師在場，其他人員就在咖啡廳休息，由于大部分患者采用全麻手術(shù)，因此手術(shù)開始的時候，基本上手術(shù)間都有音樂在放，整體氛圍比較輕松，但手術(shù)十分仔細嚴謹，有很多細節(jié)值得學(xué)習(xí)，無法一一表述。一般的脊柱減壓手術(shù)都在顯微鏡下操作，保證視野清晰并有利于止血，一些操作比較復(fù)雜的手術(shù)會在黑板上寫明手術(shù)步奏，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃一步步操作，內(nèi)植物植入過程每一個細節(jié)均在C臂機引導(dǎo)下操作，爭取一次成功等等，如果手術(shù)不是在全麻下進行，則有專門護士在患者旁邊安慰鼓勵，非常人性化，值得借鑒。

每個醫(yī)生都注重自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，大部分自學(xué)為主，但每個科室也不定期有自己的小講課和學(xué)習(xí)，由consultant主講，對于住院醫(yī)生的提高很有幫助，我所在的神經(jīng)外科每周四下午、脊柱外科每周五上午均有一周病例的回顧、GP介紹病人的分析和第二周手術(shù)的安排。他們的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是引導(dǎo)解答式，鼓勵年輕醫(yī)生提問然后詳細講解，氣氛融洽，同時能解決中餐和早餐，至少也有咖啡茶點等。重點是多學(xué)科間的病例討論（MDT），往往有放射影像科人員參與，經(jīng)管醫(yī)師介紹病史，然后把病人所有資料從電腦調(diào)出，特別是影像資料，根據(jù)病人情況確定手術(shù)時機和分享經(jīng)驗，

總的來說，和國內(nèi)醫(yī)療體相比較各有優(yōu)缺點，國內(nèi)看病等待的時間遠遠低于英國但他們是實行的免費醫(yī)療，全科醫(yī)生世界一流，做好有序分診；急救系統(tǒng)值得國內(nèi)學(xué)習(xí)，他們急救系統(tǒng)非常強大、應(yīng)急能力一流，基本有三種形式組成，包括急救車、急救摩托車和自行車急救。三者互補，現(xiàn)場處理；晉升系統(tǒng)簡單但實用，除了大型教學(xué)醫(yī)院，一般沒有要求科研和論文；醫(yī)患關(guān)系和諧，溝通順暢，醫(yī)患溝通技巧納入規(guī)范化培訓(xùn)的考核內(nèi)容之一。