我在美國(guó)學(xué)習(xí)的所見(jiàn)所感
發(fā)布時(shí)間：2015-01-28
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2014年12月 UCLA Medical Center
UCLA羅奈徳里根醫(yī)學(xué)中心，位于美國(guó)的西部，是美國(guó)最頂尖的公立醫(yī)院之一，在最新的醫(yī)院排名中，位于全球第八名，是全美西部第一。羅奈徳里根醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)建于1947年，在1994年洛杉磯地震后，由美國(guó)前總統(tǒng)羅奈徳里根募資1.5億美元新建，可以抵抗8級(jí)地震，被稱(chēng)為“世界上最先進(jìn)的醫(yī)院”，并正式命名為羅奈徳里根醫(yī)學(xué)中心。目前中心擁有床位數(shù)595張，全職醫(yī)生1500人，年入院25834人次，年住院手術(shù)量11344人次，年門(mén)診手術(shù)量15422人次，年急診39422人次，年門(mén)診750211人次。
我所在的心律失常中心，與心內(nèi)科合用50張ccu病床，并有50張非侵入性病房。另外還有術(shù)前及術(shù)后管理病房，管理一日進(jìn)出的病人?？剖曳挚坪芗?xì)，有專(zhuān)做房顫的、早搏的、起搏器的，人員相對(duì)固定?？剖抑魅问荄r.KalynynamShivkumar和Dr.noyelboyel，分別管行政及臨床教學(xué)，年手術(shù)量并不是很大，約2000例左右的心律失常及起搏病例。中心共有6個(gè)導(dǎo)管室，導(dǎo)管室的設(shè)備非常的先進(jìn)，每個(gè)導(dǎo)管室都有雙源DSA，其中一個(gè)有磁導(dǎo)航系統(tǒng)，所有的導(dǎo)管室都有食道超聲、呼吸機(jī)、血管內(nèi)超聲、除顫儀、多道電生理儀等。開(kāi)展的新項(xiàng)目非常的多?，F(xiàn)我把三月中我所看到的心律失常及其他心臟方面的技術(shù)，簡(jiǎn)要向大家匯報(bào)一下。
（一）心臟電生理及起搏方面
磁導(dǎo)航系統(tǒng)：
磁導(dǎo)航系統(tǒng)由半球形磁體、推進(jìn)系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、操作系統(tǒng)及Navigant人機(jī)交互界面軟件系統(tǒng)等部分組成。它是一種先進(jìn)的電生理遠(yuǎn)程的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，與CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合，具有操作精準(zhǔn)、導(dǎo)管到位率高、手術(shù)并發(fā)癥低，并能明顯的減少醫(yī)患X線(xiàn)曝光量及醫(yī)生的工作負(fù)荷。
基本上所有的室性早搏及室速病人都是在磁導(dǎo)航下完成的。手術(shù)醫(yī)生可在導(dǎo)管室外計(jì)算機(jī)屏幕的心臟解剖影像上，借助方向?qū)Ш健悬c(diǎn)導(dǎo)航和解剖標(biāo)志導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)對(duì)磁性導(dǎo)管的遙控操作，控制導(dǎo)管在心腔內(nèi)的進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)，結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、三維標(biāo)測(cè)導(dǎo)管移動(dòng)及建立的心腔三維電解剖圖實(shí)時(shí)自動(dòng)整合在磁導(dǎo)航初始采集的X線(xiàn)影像上，可顯著減少X線(xiàn)曝光量，實(shí)現(xiàn)對(duì)心律失常的精確標(biāo)測(cè)和消融。
觸壓消融導(dǎo)管：
傳統(tǒng)的消融導(dǎo)管，在消融時(shí)并不知道消融點(diǎn)的接觸情況，可能會(huì)影響消融的效果，而觸壓消融導(dǎo)管能夠很大程度上解決這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)導(dǎo)管的頭端有個(gè)壓力傳感器，能夠測(cè)量導(dǎo)管在接觸心肌組織時(shí)的壓力，從而防止接觸不良或壓力過(guò)大導(dǎo)致的心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥。
標(biāo)測(cè)電極非常的多樣化。當(dāng)然并不是說(shuō)多樣化好，但每個(gè)新產(chǎn)品的出現(xiàn)就是因?yàn)樵a(chǎn)品存在的不足而改進(jìn)的。這里沒(méi)有看到用冷凍球囊進(jìn)行消融，可能考慮不可能理想化的達(dá)到每個(gè)點(diǎn)的徹底消融，因?yàn)榉戊o脈肯定是沒(méi)有這樣的規(guī)則，他們較多的是在使用爪型的電極接觸。
經(jīng)皮除顫起搏器植入：
其實(shí)這個(gè)在國(guó)內(nèi)是早就耳聞，就是沒(méi)有親眼看到，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有被準(zhǔn)入。它可以不進(jìn)入病人的靜脈系統(tǒng)及心腔，直接在皮下埋入，大大的減少了病人并發(fā)癥的出現(xiàn)。植入方法也相對(duì)較為簡(jiǎn)單，通過(guò)腋下切開(kāi)皮膚，埋入電極及除顫起搏器。它能夠感應(yīng)心臟的心電，持續(xù)檢測(cè)心臟的變化，一旦發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，及時(shí)進(jìn)行心臟的除顫處理，從而在最大程度上預(yù)防猝死。經(jīng)皮除顫起搏器植入是個(gè)非常好的選擇，值得推薦，尤其適用于心梗后的惡性心律失常的預(yù)防、離子通道病等。存在的不足是竇房結(jié)功能不良的病人并不適用。
希氏束三腔起搏：
目前還在臨床觀(guān)察中，即刻效果非常的好。對(duì)于那些存在冠狀靜脈竇畸形、常規(guī)三腔起搏器植入困難的病人是個(gè)很好的選擇；還有是對(duì)于左束支傳導(dǎo)阻滯的病人也是不錯(cuò)的選擇。
（二）結(jié)構(gòu)性心臟病方面
1：經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)：所在醫(yī)院在這方面也是處于非常領(lǐng)先的地位。到目前大概已經(jīng)做了2百多例病人，基本上每周都有1～2例。方法是通過(guò)股靜脈或是心尖利用特制的導(dǎo)管，送入主動(dòng)脈瓣部位進(jìn)行主動(dòng)脈瓣成形，從而可以避免開(kāi)胸等創(chuàng)傷大的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。對(duì)于一些年齡大，不能耐受手術(shù)的病人能很好的緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。
2：肺動(dòng)脈成形及支架植入術(shù)：對(duì)于一些存在肺動(dòng)脈狹窄的病人行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，這在國(guó)內(nèi)是很少開(kāi)展的。
3：心肌活檢：非常的多。擁有非常多的心臟移植病人，所以活檢也是做得較常規(guī)。國(guó)內(nèi)著名醫(yī)院的移植專(zhuān)家都在這家醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
（三）冠狀動(dòng)脈方面
冠心病并不是這家醫(yī)院的強(qiáng)項(xiàng)，所以病人數(shù)量不多，每周的冠狀動(dòng)脈介入量并不大，但是每個(gè)都是做得相當(dāng)?shù)囊?guī)范，包括冠脈的狹窄程度及功能評(píng)價(jià)等。我感覺(jué)與國(guó)內(nèi)最大的不同是，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的三支病變及較難的病變，他們并不會(huì)花很多的時(shí)間，有時(shí)候甚至是不會(huì)花時(shí)間去干預(yù)它，多主張是冠脈的外科手段。也許保證病人的安全及最大化地提高成功率是他們的原則，并且外科搭橋手術(shù)他們的成功率非常的高。
三個(gè)月的學(xué)習(xí)，感觸非常深刻的是：
1、注重患者隱私及醫(yī)生自身的保護(hù)。進(jìn)入醫(yī)院前，首先進(jìn)行關(guān)于隱私保護(hù)及個(gè)人自身保護(hù)方面的培訓(xùn)。什么情況下需要負(fù)法律責(zé)任，什么情況下可以幫助病人，包括病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中及乘電梯中出現(xiàn)的問(wèn)題，你該如何處理等問(wèn)題，非常的詳細(xì)。
2、注重年輕醫(yī)生的培養(yǎng)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每周都有三次的晨間學(xué)習(xí)。其中一次是病例討論，主要討論的是在手術(shù)中的難點(diǎn)要點(diǎn)等；一次是對(duì)下級(jí)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)的問(wèn)答，同時(shí)有上級(jí)醫(yī)生的評(píng)價(jià)；一次是一周的業(yè)務(wù)安排及在做的科研或在寫(xiě)的文章準(zhǔn)備進(jìn)展進(jìn)行匯報(bào)。在三次學(xué)習(xí)中，醫(yī)生需7點(diǎn)到醫(yī)院，學(xué)習(xí)中討論較為熱烈，可以自由發(fā)表自己的學(xué)術(shù)見(jiàn)解。
3、操作流程清楚規(guī)范，不流于形式。在術(shù)中每一步嚴(yán)格按照要求規(guī)范進(jìn)行，包括床邊醫(yī)生及護(hù)士校對(duì)病人的信息，術(shù)中的操作都是有按時(shí)記錄，記錄醫(yī)生在當(dāng)時(shí)在做什么，包括病人什么時(shí)候到，手術(shù)什么時(shí)候開(kāi)始，什么時(shí)候麻醉，什么時(shí)候穿刺血管，什么時(shí)候送入導(dǎo)管，什么時(shí)候開(kāi)始手術(shù)等，記錄非常的詳細(xì)清楚。
4、手術(shù)準(zhǔn)備非常的充分。做一個(gè)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換，外科醫(yī)生必須穿好手術(shù)衣及準(zhǔn)備好手術(shù)器械待命。術(shù)前冠脈造影并在冠脈中放入導(dǎo)絲及擴(kuò)張球囊，防止冠脈急性閉塞。即使是普通的動(dòng)靜脈穿刺，有時(shí)也是在B超定位下進(jìn)行；房間隔穿刺肯定是在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，并不是像國(guó)內(nèi)，X線(xiàn)定位下就大膽的穿就行。
5、每個(gè)病人都是一個(gè)研究個(gè)體。在這里，看病并不是為了簡(jiǎn)單的看病，要知其然，知其所以然。這也就可以理解為什么醫(yī)院的住院床位并不多，只有5百多張，但是醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位非常高，在全球排名靠前。對(duì)每一個(gè)病人，他們都舍得花時(shí)間研究。許多新的技術(shù)都是在這里開(kāi)始應(yīng)用。他們可以說(shuō)沒(méi)有時(shí)間觀(guān)念，一個(gè)手術(shù)可以做幾個(gè)小時(shí)，不緊不慢，但是非常的敬業(yè)、認(rèn)真、細(xì)致。
三個(gè)月時(shí)間非常的短暫，可能我看到的也是一些比較淺表的，加上語(yǔ)言交流的影響，不能深入廣泛交流，但這已經(jīng)給了我不小的幫助和觸動(dòng)。最后，我非常感謝紹興市衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我這個(gè)難得的學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?。ㄐ膬?nèi)科 任品芳）
